INCIDENT TECHNIQUE
Les dossiers numériques ne seront disponibles qu'à partir du 1er juin 2019.
Les horaires et les tarifs disponibles sur le site internet et affichés sont VALIDES.

Certificat médical

Questionnaire confidentiel concernant le pratiquant
Répondez aux questions suivantes par oui ou par non.
Durant les 12 derniers mois


Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?(*)

Entrée non valide

Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ?(*)

Entrée non valide

Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?(*)

Entrée non valide

Avez-vous eu une perte de connaissance ?(*)

Entrée non valide

Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord du médecin ?(*)

Entrée non valide

Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contracpetion et désensibilisation aux allergies) ?(*)

Entrée non valide


A ce jour


Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc), survenu durant les 12 derniers mois ?(*)

Entrée non valide

Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?(*)

Entrée non valide

Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?(*)

Entrée non valide


Concernant mon dernier certificat médical :


Mon dernier certificat médical date d'avant le 1er juillet 2017 ?(*)

Entrée non valide

Le certificat comportait la mention en loisir et le pratiquant va devenir compétiteur ?(*)

Entrée non valide


Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
Ainsi il n'est pas constaté, à ce jour, de contre-indication à la pratique du judo loisir ou du judo en compétition ou du jujitsu.
Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez en remplissant le coupon ci-dessous, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à fournir.
Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
Si vous avez un passeport de judo, faites-lui signer en même temps.


Nom(*)

Entrée non valide
NOM du pratiquant

Prénom(*)

Entrée non valide
PRENOM du pratiquant

Numéro de licence

Entrée non valide

Fabrication comme suit


M pour masculin ou F pour féminin +
Date de naissance au complet avec 8 chiffres +
5 premières lettres du NOM ou ** pour les espaces+
01 ou 02 si jumeau/jumelle
Par exemple M02052004NOM**01

E-mail principal(*)

Entrée non valide

Toutes les communications vous seront transmises par mail

Merci de contrôler son exactitude. Ce mail sera utilisé pour envoyer le résultat de votre saisi actuelle


E-mail principal(*)

Entrée non valide

Re-saisir le mail, ils doivent être identiques






A propos de Dojo Meyzieu Metropole

Ex-FJEP Meyzieu Section JUDO JUJITSU