Certificat médical

Questionnaire confidentiel concernant le pratiquant
Répondez aux questions suivantes par oui ou par non.
Durant les 12 derniers mois


Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?(*)

Entrée non valide

Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ?(*)

Entrée non valide

Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?(*)

Entrée non valide

Avez-vous eu une perte de connaissance ?(*)

Entrée non valide

Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord du médecin ?(*)

Entrée non valide

Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contracpetion et désensibilisation aux allergies) ?(*)

Entrée non valide


A ce jour


Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc), survenu durant les 12 derniers mois ?(*)

Entrée non valide

Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?(*)

Entrée non valide

Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?(*)

Entrée non valide


Concernant mon dernier certificat médical :


Mon dernier certificat médical date d'avant le 1er juillet 2017 ?(*)

Entrée non valide

Le certificat comportait la mention en loisir et le pratiquant va devenir compétiteur ?(*)

Entrée non valide


Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
Ainsi il n'est pas constaté, à ce jour, de contre-indication à la pratique du judo loisir ou du judo en compétition ou du jujitsu.
Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez en remplissant le coupon ci-dessous, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à fournir.
Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
Si vous avez un passeport de judo, faites-lui signer en même temps.


Nom(*)

Entrée non valide
NOM du pratiquant

Prénom(*)

Entrée non valide
PRENOM du pratiquant

Numéro de licence

Entrée non valide

Fabrication comme suit


M pour masculin ou F pour féminin +
Date de naissance au complet avec 8 chiffres +
5 premières lettres du NOM ou ** pour les espaces+
01 ou 02 si jumeau/jumelle
Par exemple M02052004NOM**01

E-mail principal(*)

Entrée non valide

Toutes les communications vous seront transmises par mail

Merci de contrôler son exactitude. Ce mail sera utilisé pour envoyer le résultat de votre saisi actuelle


E-mail principal(*)

Entrée non valide

Re-saisir le mail, ils doivent être identiques






A propos de Dojo Meyzieu Metropole

Ex-FJEP Meyzieu Section JUDO JUJITSU